导语:重症急性胰腺炎是危及患者生命的疾病,如何第一时间挽救患者的生命呢?● 重症急性胰腺炎,全身症状危及生命!重症急性胰腺炎主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐。但重症急性胰腺炎的主要问题是,它会引起全身并发症,牵连所有器官,威胁患者的生命。比如最早会出现呼吸系统的问题,患者无法自己呼吸,需要使用呼吸机支持。比如患者没有小便,发生急性肾功能衰竭,需要血液滤过治疗。比如患者出现凝血功能障碍,造成全身广泛性出血。还有一些神经系统和代谢等问题。这些多器官功能障碍是重症急性胰腺炎病情重、病死率高的的原因。100年前重症胰腺炎的死亡率接近100%,近年来,随着国内外医学同道的探索、技术的进步、治疗方法的改进,胰腺炎的死亡率已经没那么高了。过去胰腺炎患者到医院后首先要进行手术,如果治疗效果不好,需要反复开刀,患者多次出血,最后一部分病人治不好离世,活下来的病人也因为多种并发症,生活质量很差。● 目前如何治疗胰腺炎?近年来重症监护得到发展,治疗模式发生改变,重症急性胰腺炎患者到医院后,先不做手术。①首先进入ICU(注:重症监护室。里面放置了呼吸机、血滤机、专门应对器官功能衰竭的设备。)如果病人有呼吸障碍可以上呼吸机,没有小便可以用透析、血滤等。②经过初步治疗,病人会出现两种情况。第一种,病人很幸运,病情好转,胰腺坏死的部分慢慢包裹、局限(坏死的组织不继续扩展),病人转入普通病房,最后出院回家。第二种,有30%-40%的病人出现了感染,需要手术治疗。过去采用开腹手术治疗,会对周围脏器造成损伤。现在可以通过微创技术,打几个小孔,把感染引起的脓液引流出来,将坏死的组织切除就可以治疗,相比于过去的开腹手术,病人创伤小,并发症也少。观看访谈视频,请点击这里: 视频→重症急性胰腺炎会要命,怎样治才能救命?本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
胰腺炎是常见且多发的疾病。国外资料显示:每10万人中约有30-40人患病。随着人们生活水平的提高,发病率正在逐年增加。什么是胰腺炎呢?胰腺炎就是不同原因引起的胰腺组织发生炎症、胰腺受损,当胰腺出现炎症会引发一系列问题。首先,我们先了解胰腺在什么位置。如果把我们的肚子比喻成一个盛满东西的大箱子,胰腺就在箱子的最底部。它藏的比较深,大小只有100g左右,因此很难被发现。中医有五脏六腑之说,这包括胃肠肝胆脾等,但没有胰腺,由此可见胰腺是一个比较隐匿的器官。它的隐匿性给治疗带来了困难。而治疗胰腺炎要明确它的诱发因素。三大因素诱发胰腺炎①胆石症:胆囊结石、胆总管结石以及胆道疾病会引起胰腺炎。过去有60%左右的胰腺炎是由于胆源性引起。随着胆道疾病诊断水平的提高,由胆源性引起的胰腺炎发病率在逐渐下降。②高脂血症:由高脂血症引起的胰腺炎发病率正逐渐上升。由于居民生活水平提高,饮食习惯改变,进食大量的油腻食物造成高血脂患者越来越多。在亚洲人群中,大约有30%的人患有高脂血症,这个比例比欧美人群还要高。③酒精原因:欧美国家酒精性胰腺炎的发病率较高,而中国单纯酒精性胰腺炎的患者并不是特别多,这可能与中国人饮酒时通常有下酒菜,而西方人饮酒多是“干喝”有一定关系。④其它因素:除以上三种因素外,药物、手术、创伤、先天结构畸形等原因也会造成胰腺炎。胰腺炎的轻重程度对治疗有很大影响,轻症急性胰腺炎患者占到患者的80%左右,他们往往没有并发症,经过几天住院治疗就可以好。 重症急性胰腺炎患者(大约有20%),往往伴有器官功能的损害和胰腺周围并发症,这类患者住院时间长,花费较多,疗效也不佳(死亡率较高),他们是治疗的难点,也是我们团队主要治疗的患者。观看访谈视频,请点击这里: 视频→哪些原因会诱发胰腺炎?本文系李维勤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
据统计分析约60%以上的人群一生之中通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。<img src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg" data-rawwidth="1362" data-rawheight="837" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1362" data-original="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg"/><img src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg" data-rawwidth="560" data-rawheight="564" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="560" data-original="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg"/>上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。 结节就是不明性质的肿块,美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。大致甲状腺的结节可以分为如下几类:增生退变形成的结节性甲状腺肿;自主功能的结节,高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿等,该类结节往往不听指挥,自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢;肿瘤性结节,包括腺瘤、甲状腺癌等;囊性变,可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌;炎症性结节,包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。这里特别注明的是含碘盐等饮食目前认为与甲状腺癌的发生发展并没有关系。世界各国的甲状腺癌发病率都是一致升高,不需要刻意忌碘饮食,缺碘的危害更大。在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌(papillarythyroid carcinoma,PTC)、滤泡状癌(follicularthyroid carcinoma,FTC)、甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)。来源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC),其主要分子发病机制为RET基因突变所引起的RET信号异常活化。其中PTC和FTC传统定义为分化型甲状腺癌,甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展,通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见,死亡率极高。甲状腺癌常无明显临床症状,临床上有甲状腺肿大时,应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析,诊断方面注意下述内容。病史及体检注意下列情况:儿童甲状腺结节患者,约50%为甲状腺癌;既往曾有颈部放射线暴露史;青年男性单发甲状腺实质性结节;既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状(持续性声音嘶哑、发音困难,吞咽困难,呼吸困难);体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节;甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则;伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。影像学检查超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法,具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地(囊实性)、结构(弥散、单发或多发)、边界、回声特点(高回声、等回声和低回声)。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。甲状腺癌超声显像下通常可出现以下征象:1)实性肿物;2)低回声或显著低回声;3)结节形态不规则、晕圈缺如、分叶状;4)结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;5)伴有颈部淋巴结转移或局部组织浸润,如淋巴结边界不规则、呈圆形、内部回声不均、出现钙化、皮髓质分界不清等;6)结节纵横比>1。如超声影像中同时出现以上6项中的3项,则甲状腺癌可能性大。现在随着超声技术的改进,另可行弹性超声检测肿块的硬度从另一个直观的角度去区别甲状腺结节的良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg" data-rawwidth="945" data-rawheight="636" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="945" data-original="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg"/>上图为本人在临床工作中收集的甲状腺恶性肿瘤的超声图像,绝大多数都符合甲状腺癌的典型表现。<img src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="677" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_r.png" _src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png"/>上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为结节性甲状腺肿,冥王星上有爱心,甲状腺上也长了“爱心”。上图为炎症性结节,多数不需要进行手术治疗。亚甲炎的结节往往呈低回声,边界不清楚,呈片状,超声图像可有“水洗征”。有时与同样是低回声的甲状腺癌通过超声难以鉴别。<img src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg" data-rawwidth="800" data-rawheight="600" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="800" data-original="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg"/>上图为甲状腺乳头状癌实体切面照片,往往呈灰白色,有时同侧腺体多病灶。另有部分甲状腺癌病灶实体图片不典型。<img src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg" data-rawwidth="600" data-rawheight="800" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="600" data-original="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_r.jpg" _src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg"/>上图为良性甲状腺结节,包括结节性甲状腺肿、腺瘤、囊性变、桥本甲状腺炎引起的多发结节等实体照片。结节形状多变,病理多样。其实在工作中甲状腺恶性肿瘤往往可以通过超声检查进行初步判断,随着超声检查技术的改进,又提出了实时弹性超声检测肿块的硬度从另一个角度去评判甲状腺结节的性质。<img src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg" data-rawwidth="508" data-rawheight="613" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="508" data-original="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg"/>上图便是实时弹性超声成像图,蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。上图便是实时弹性超声成像图,蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg" data-rawwidth="1458" data-rawheight="414" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1458" data-original="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg"/>上图为青年女性患者,超声图像上该甲状腺结节边界有突起,呈分叶状,肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”,虽无明显钙化灶,仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌,病灶切面并非灰白质硬,而是灰黄色,质脆,表面可见明显乳头状增生。上图为青年女性患者,超声图像上该甲状腺结节边界有突起,呈分叶状,肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”,虽无明显钙化灶,仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌,病灶切面并非灰白质硬,而是灰黄色,质脆,表面可见明显乳头状增生。颈部CT往往可以精确判断甲状腺的解剖关系,掌握恶性肿瘤颈部淋巴结的情况,为手术提供帮助。CT、MRI对于甲状腺结节的良恶性判断并不优于超声。甲状腺术前行颈部CT或MRI检查旨在观察邻近器官如气管、食管和颈部血管等受侵犯的情况、以及气管旁、颈部静脉周围、上纵隔有无肿大的淋巴结。另一方面CT和MRI主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断。发现晚期甲状腺癌转移至颅、肺及骨骼系统的病灶,为临床治疗及预后评估提供有价值的资料。详细了解纵隔情况,尤其是对于累及胸骨的巨大侵袭性甲状腺癌。<img src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg" data-rawwidth="830" data-rawheight="420" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="830" data-original="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg"/> 上图为结节性甲状腺肿继发囊性变,而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。上图为结节性甲状腺肿继发囊性变,而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。<img src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png" data-rawwidth="447" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="447" data-original="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_r.png" _src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png"/>上图为甲状腺癌患者颈部CT,患者右侧甲状腺占位压迫气管,同时可了解颈部淋巴结情况及其甲状腺癌周围解剖关系,术者便可在术前对于患者手术范围及解剖了然于胸。<img src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_r.png" _src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png"/>上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,颈静脉受压,颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,颈静脉受压,颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位,将气管食管明显向右压迫,骨骼重建后与正常情况下对比(红圈内为正常解剖位置的环杓关节),可以看到整个环杓关节都被压偏。增强CT发现左侧颈内静脉压扁,基本无血流信号。右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移,气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连,导致声音嘶哑。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹甲状腺核素显像:甲状腺成像图中热、温及冷结节分类,仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态,而与结节的良恶性无直接关系,不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)方法倒是简单易行,相比触诊下FNAB,超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥1cm的结节,可考虑行FNAB检查。但对于热结节,超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。以下情况可考虑超声引导下FNAB:1)超声提示有恶性征象;2)颈部淋巴结影像异常;3)有颈部放射线照射史;4)18F-FDG PET阳性;5)血清降钙素水平升高;6)甲状腺癌病史或家族史。往往建议患者行穿刺的患者甲状腺超声图像可能已是让医生怀疑其性质。若是恶性建议手术,良性也还是继续门诊随访复查。极少的假阳性笔者也曾遇到,有些患者可能会想是否“白挨了一刀”,假阴性也同样也可能。细针穿刺活检往往考验穿刺医生的操作水平(是否穿到了想要的组织或是组织是否足量),同样也考验了病理科医生(通过极少量的组织作出诊断)。往往结果并不满意,笔者倒是对于细针穿刺活检视为鸡肋。一项meta分析汇总了从2002年至2010年美国的11项关于细针穿刺抽吸活检病理学评估甲状腺结节的大型研究。如下图,相当一部分的穿刺结果无法明确诊断,但临床仍然推荐手术治疗。其中良性结节居多,但同时也考虑我国并不如国外穿刺的比率高。往往是肿块的“外貌”有嫌疑,但临床医生尚不能确定建议手术才多数考虑穿刺活检。所以我国的穿刺活检的结果无法明确者应占有很高的比例,笔者所遇到的患者穿刺结果也确实常有此类。<img src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg" data-rawwidth="912" data-rawheight="637" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="912" data-original="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg"/>血液学检查甲状腺球蛋白(thyroglobulink,Tg):作为甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白,在分化型腺癌中其水平明显增高,是甲状腺特异性肿瘤标志物。然而由于在甲状腺良恶性疾病中都有升高,包括甲亢、损伤、甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等。检测其水平变化往往不能为术前怀疑恶性的病例提供有力的证据。但对于行全甲状腺切除及放射性碘131治疗后,测定其水平变化有临床意义。若经放射免疫测定,发现Tg水平超过10μg/L,则应怀疑癌的复发或转移。从临床实用来看,Tg检测可用于高分化甲状腺癌术后复发与否的追踪观察,另作为简易手段鉴别颈部包块是否来源于甲状腺;降钙素(calcitonin,CT):由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微,放射性免疫测定降钙素的水平为0.1-0.2μg/L。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平明显高于正常,大多数大于50μg/L。测定其水平变化可用以筛查甲状腺结节患者中的散发性甲状腺髓样癌。术后监测血清降钙素,有助于及早发现肿瘤复发,提高治疗效果,增加存活率。同时降钙素还可作为患者家属的检查,作为家族遗传性的监测;至于其他项目例如T3、T4,甲状腺抗体等对于甲状腺结节良恶性判断无明显作用。<img src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg" data-rawwidth="1002" data-rawheight="673" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1002" data-original="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg"/>目前甲状腺、乳腺的手术都会在术中行冰冻病理,由病理科医生给出定性诊断。但仍有极少数患者的肿块不具备典型性,同时术中冰冻病理手段的局限性,所以有时也会需要术后石蜡病理、免疫组化等检查才能给出最终病理诊断。结语甲状腺结节性质的界定,尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者,在这茫茫人海中如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。发现问题,最终还是需要解决问题。甲状腺结节如何治疗?良性小结节定期随访即可,半年为宜。甲状腺结节何时需要手术治疗呢?甲状腺结节因周围解剖关系(气管、食管、喉返神经)存在压迫症状(呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑)时需要手术治疗。个别患者的甲状腺结节巨大,可能尚未出现该情况,有时防止变大引起的手术难度增加、风险增高也建议手术切除;2.怀疑恶性,对于恶性肿瘤绝不姑息养奸,近期也有看到些文章提及甲状腺微小癌可以不进行手术切除,观察随访之。本人反对,首先恶性肿瘤不是从无到有,都是从细胞水平开始生长,其次没有很好的分子标记物或其他手段判断该类恶性肿瘤的发展趋势。本人作为外科医生,也体会到甲状腺癌的肿瘤大小与淋巴结转移没有明显关系,已遇到数位甲状腺癌以腺体外侵犯、颈部淋巴结转移为主要临床表现的患者。手术所要切除的范围大,创伤也大;3.胸骨后的甲状腺肿往往会产生压迫症状,胸骨后所能容纳的空间狭小,往往一经发现便建议手术切除;4.结节同时伴有甲亢,若结节是致病原因,予以手术切除可以从根源上治愈甲亢;5.个别甲状腺结节较大使得颈部局部肿胀,若是处于甲状腺峡部的结节,因位置在气管前方,距离皮肤更近,突出的肿块就更明显了,部分内心焦虑的患者迫切想切除该结节。手术切口常见的甲状腺手术切口位于颈部胸锁关节上方1-2横指,水平方向略带弧形。目前国内手术切口往往比上个世纪切得较低,低领切口是为了照顾美容。皮下颈阔肌层使用可吸收线缝合,再使用不可吸收线行连续皮内缝合。如上图使用金属钛镍线连续皮内缝合手术切口,两边使用白色纽扣夹住该线。考虑尽可能的减少术后疤痕增生影响美容,最外层不可吸收线缝合,且5天内拆除,表面以生物组织胶水加固保护切口。若是甲状腺癌患者存在广泛颈部淋巴结转移,术前已经明确,那么甲状腺癌手术的同时需行颈部淋巴结清扫。受限于手术切除的范围,手术切口往往呈L形,大C形。当然目前还有腔镜下甲状腺手术,可以取腋窝、胸骨正中、乳晕旁、刻下甚至口腔等隐蔽的地方做小切口,同时游离皮下隧道至甲状腺区行手术治疗。追求切口美容、切口隐蔽能理解,却也担忧过犹不及。甲状腺手术永恒地难题便是保护喉返神经和甲状旁腺。前者控制声带,损伤会存在声音嘶哑,双侧喉返神经损伤则声门关闭,无法呼吸。后者调节人体钙磷代谢,一过性的甲状旁腺功能失代偿会出现短暂的低钙血症,导致手足麻木抽搐。除了喉返神经,部分人存在解剖变异,即:喉不返神经,该神经从迷走神经发出并未绕锁骨下动脉或主动脉弓,直接在颈部甲状腺上极处入喉。更是防不胜防。所以术中探查显露喉返神经还是极有必要。下图便是笔者遇到的喉不返神经。本文系沈雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结直肠癌是从息肉演变而来大肠癌在我国的发病率越来越高,预计2015全国有新发病例37万人,那么我们该如何预防呢?须知斩草需除根,预防大肠癌需从其前身——大肠息肉开始。大肠息肉其实就是肠黏膜表面上隆起性的病变,通俗地说,是长在肠管内的一个肉疙瘩。长了息肉自身是没有感觉的,几乎都是在体检或检查其他疾病时才被发现。小的“肉疙瘩”称为息肉,继续生长会变为腺瘤,而腺瘤继续发展可能就会变成癌。据统计,有80-95%的大肠癌都是从肠息肉一步步“进化”过来的:小息肉→大息肉→重度不典型增生→原位癌→浸润性癌。一般这个过程可能需要5-10年不等,但有的人进展很快。 息肉有好有坏大肠息肉看上去差别不大,但他们的性质可能截然不同。例如腺瘤性息肉有恶变为腺癌的可能、而炎性息肉则几乎不会恶变。要判定他们的性质,肉眼之下不够准确,需要活检做病理切片,在显微镜下确诊。 如何发现绝大多数息肉不引起症状,偶有出血或脱出,所以大肠息肉主要靠肠镜发现。比如小的腺瘤性息肉,由于它没有特殊症状,一般都是慢慢长大直到做肠镜时才被发现,但长的越大或越久其发生癌变的几率也就越高。因此大肠癌的高危人群(大肠癌家族史或曾经长过息肉者;长期吃高脂肪、加工肉制品、低纤维饮食;年龄大于50岁的人)需要注意自己有没有做过肠镜,什么时候该复查了。建议高危人群每年做一次大便隐血、肛门指检。若有阳性结果再做一次肠镜,若没有阳性发现,则5年复查一次肠镜即可。这样的筛查办法是为了早期发现结直肠癌,因为早期治疗效果好,治愈率可以达90%以上。如果发现了息肉,其实你是幸运的,因为你阻断了它几年后发展为大肠癌的可能,没做检查谁能知道? 如何处理简单来说,交给医师就好。通常来说肠镜检查过程中发现息肉,如果判断其是良性的、且小于2cm,可以在内镜下切除;如果怀疑息肉已经恶变或者直径>2cm,一般先取活检,待诊断明确后做相应处理。腺瘤性息肉不会自行消退,目前没有有效药物,内镜下切除或手术切除效果确切。 复查与预防发现息肉后,即使是切除了,若肠道内环境没改变,也会有复发的可能,所以曾经有结肠息肉病史的病人,都应该复查。单发的良性息肉切除后,建议前2-3年每年复查一次。如果不复发说明息肉复发的概率小,之后可以改为5-10年查一次。对于病理为绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变,为保险起见,有条件者根据个体情况适当缩短复查周期。西方的高脂肪、低纤维素的饮食结构容易导致大肠息肉,因此应多吃蔬菜水果等纤维素丰富的食物,少吃加工肉制品,有利于肠道蠕动,减少息肉的发生。总结:大肠癌几乎都是从大肠息肉演变过来的,因此50岁以上或大肠癌高危人群,应该做一次肠镜检查,如有发现息肉,可在其未“进化”为大肠癌的阶段就将其斩草除根。
对于胃癌患者而言,无论肿瘤处于早期还是晚期,无论接受何种治疗,其饮食习惯都会受到影响。接受胃部分切除及全胃切除手术的患者需要调整饮食习惯,并且在手术后很长一段时间内的饮食都要遵循少量多餐的原则。另外,
很多人体检时发现胆囊息肉后非常紧张,担心会变成胆囊癌。其实,体检时通过B超等检查发现的所谓胆囊息肉准确的说法应该是胆囊息肉样病变。胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder)是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。在我国,随着B超技术的广泛普及,胆囊息肉样病变检出率越来越高,其临床、病理特点和手术时机选择得到广泛的研究。如胆囊息肉大于1厘米时,最好先行手术治疗,以杜绝癌症的发生。大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,但也有相当数量的患者并无症状,只是在做健康体检时才被发现。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。 胆囊息肉在临床上可分三个时期即:活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期在治疗中,一般都要经过“活跃增长期-相对稳定期-吸收消散期”的过程,各个时期的特点如下: 活跃增长期 相对稳定期 吸收消散期 胆囊息肉体积 不断增大 不变化 逐渐减小 胆囊息肉数量 不断增多 不变化 逐渐减少 胆囊息肉临床特点 特点一:发病率逐渐增高 随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧,胆囊息肉的发病率逐渐增高,如:高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如:早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系,从而孕育了胆囊息肉的第一个特点--发病率逐渐增高。 特点二:隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状,85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上,3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中难以发现或常常漏诊。 无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病、无须治疗,而当症状并发或性质改变时,往往给造成意想不到的痛苦和无可挽回的伤害,典型患者常常有这样的感觉:幡然醒悟、为时已晚。 随着影像学的发展,胆囊息肉病的发现率逐渐增高,而非专科医院的医生对此病认识不清或不认识,或不重视,从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带,形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。 上述三点孕育了胆囊息肉的隐蔽攻击性特点。 特点三:癌变率高 胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。从80-90年代,因形成的胆囊息肉的性质不同,癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后,许多胆囊息肉患者没有不适的感觉,不知不觉发展,不知不觉癌变,这也是胆囊息肉最可怕的特点。胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变,该病临床症状无特异性,大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛(46.9%)。发病年龄30~50岁者占57.8%,以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。目前主要诊断手段是超声检查,对<5mm者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时,或伴有胆囊结石时易造成漏诊,且对定性和鉴别亦有一定困难。 肿瘤分类法 胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤,从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉,又可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤,指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉,这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤,此类胆囊息肉特点见下表。所谓假性肿瘤,是指由于肝胆清理功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶,胆囊慢性炎症引起炎性增生,胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。 胆囊息肉病变临床并不少见,手术是根治的方法,但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同,大小不一,疾病转归亦不尽相同,因此其手术适应症各家掌握也不一致。 手术时机选择:胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征: (1)单发病变,大于10mm,蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁。(2)多发病变,伴有胆囊结石,有症状,年龄大于50岁。(3)单发病变,小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;病变增大或形态有变化则应手术治疗。(4)多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。(5)CEA(肿瘤标记物),测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。(6)胆囊息肉样病变,有明显症状且反复发作者。(7)对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。 近几年,非手术和中药治疗胆囊息肉病已引起医疗界的广泛重视,各种偏方、配方、验方等在消炎、利胆,控制胆囊炎、胆囊息肉等方面都取得了一定的效果,针对胆囊息肉的专科用药也取得了很大成就,随着中医中药研究的深入,非手术治疗胆囊息肉的治愈率,也在迅速提高。饮食调节禁酒及含酒精类饮料 酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。 饮食要规律、早餐要吃好 规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。 低胆固醇饮食 胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。 其它饮食注意事项 1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 2、宜多食干豆类及其制品。 3、宜选用植物油,不用动物油。 4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 6、山楂10克,杭菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。 7、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。
甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥,如有伤口渗血渗液或红肿热痛,应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子,避免伤口裂开可能,特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素(如优甲乐),进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足,另一方面,也是最主要的目的,抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后1年内,随访期在复发低危组为5~10年,中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者,应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度,予以动态调整,同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月测定一次,达标后1~2年内每3~6个月测定,2~5年内每6~12个月测定一次。
很多胆囊结石的病人对胆囊切除存在认识上的误区,怕影响消化功能,这种担忧是没有必要的。首先得了胆囊结石,要看普外、肝胆外科医师,这样才能得到正确的指导和有效的治疗。一般医师看后会建议或手术或保守治疗或定期复查。这些建议的背后是有数据支撑的,甚至血的教训。在临床上,开始是胆囊结石,再后来演变成胆囊炎、坏疽、穿孔、胆管炎、胰腺炎、肝硬化、胆囊癌等,甚至死亡者不少,所以一定要重视胆囊结石,听从医师的建议。一般有下列情况之一者要考虑手术切除胆囊:1、结石数量多及结石直径≥2-3cm;2、胆囊壁钙化或瓷性胆囊;3、胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎;4、伴有胆囊息肉>1cm ;5、儿童胆囊结石,如无症状,原则上不手术,先观察、定期复查胆囊B超。一旦选择接受手术的建议,很自然就会问没了胆囊会不会影响消化功能?那就要知道胆囊的功能是什么,胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后,胆囊发生收缩,使储存的胆汁排入十二指肠,帮助食物的消化和吸收。那么,一旦胆囊发生病变而切除胆囊,产生切除胆囊后会影响消化功能的忧虑虽有一定道理,但并不正确。因为胆囊并不是身体中不可缺少的器官,有不少高等哺乳动物,比如马、象、鹿、鲸等等,它们天生就没有胆囊,它们的生活与一些有胆囊的动物并没有区别。再说有少数人,由于先天的胆囊胚胎发育异常,生下就没了胆囊,但他们与正常人一样,健康的生活。胆囊切除术在全世界已经开展了一百多年,大多数行了胆囊切除术的病人跟正常人一样生活。切除了病变胆囊,病人原来的症状随即消失,虽然失去了胆囊,没了胆囊储存胆汁的功能,但对病人的消化和吸收功能并无大的影响。科学研究表明,病人胆囊切除后的消化吸收功能与正常人差别不大。胆囊结石大多是胆固醇结石,胆固醇结石的病人在胆囊切除后,胆汁中胆汁酸的含量会逐渐增多,这样就能使术前过饱和的胆汁逐步变成正常胆汁,过饱合的胆汁容易形成结石。因此,在切除胆囊时若能将胆管结石完全取出,一般胆固醇结石就不会再复发,所以,胆囊切除后,对身体健康和消化吸收不会带来不利影响,没有必要担心。 另外胆囊切除后,由于没了胆囊,胆管会代偿性的扩大,胆管壁会代偿性的增厚,胆管的粘液腺会增多,胆汁经常排入十二指肠,以代偿胆囊的储存胆汁功能,同时不至于影响脂肪的消化和吸收,所以,手术后不必忌食油荤,如果人摄入脂肪过少,会对健康不利。当然,手术后身体的恢复及代偿功能的建立需要一个过程,在这个过程中,动物性脂肪和鸡蛋的摄入不宜太多,食物中脂肪含量也应慢慢地增加,使身体有一个逐渐适应的过程。
阑尾是人体内很不安分的一个小器官,虽然只有小指大小,发起威来实在可怕,即使健壮如牛的人也有可能被撂倒。若诊断和治疗不及时,甚至会威胁到生命。尽管目前医学有了巨大的进步,急性阑尾炎的死亡率仍可达0.1%
胆结石对人体的影响很大,如果不及时治疗有仅会引发胆囊炎等疾病,严重的甚至会引起胆囊癌,危及患者性命。胆结石主要是由不健康的饮食习惯造成的,所以胆结石病人的饮食。首先就是要讲究卫生。吃水果前一定要冲洗干